姓名

出生年月

（照片）

残疾人证号

残疾等级

残疾类别

监护人姓名（选填）

联系电话

户籍地址

参保时间

从 年 月 日至 年 月 日或至今

银行卡号

及开户银行

开户人姓名

及身份证号

村委会（社区

）初审意见

年 月 日（盖章）

乡镇（街道）

审核意见

年 月 日（盖章）

县级残联

审定意见

批准 从 年 月至 年 月享受生活补助。

年 月 日（盖章）