1.异地转诊审批表复印件；

　　2.转往医院全套住院病志复印件（加盖医院病案室公章/病历复印专用章：含住院病历首页、入院记录、出院记录、手术记录、长期和临时医嘱单、病理报告单、心电图、脑电图、彩超、CT、磁共振、CR、DR、ECT、及各项化验检查报告单等）；

　　3.住院费用明细汇总清单原件（加盖医院费用明细专用章/财务章）；

　　4.住院结算收据原件（加盖医院财务章）；

　　5.城乡居民医保参保人：

　　成年人：患者本人的工商银行银行卡（卡号清晰）、患者身份证、代办人身份证（三样正面复印在一张A4纸上）；

　　未成年人：患者户口本本人页、监护人页（两样复印在一张A4纸上）；监护人身份证、监护人工商银行银行卡（卡号清晰）（两样复印在一张A4纸上）；

　　6.职工医保参保人：

　　患者本人的工商银行银行卡/中国银行银行卡（卡号清晰）、患者身份证、患者医保卡（三样正面复印在一张A4纸上）；

　　因生育住院的(新生儿落户鞍山需提供新生儿户口本页复印件，新生儿落户异地需把住院费用明细清单、收据与产妇分开）2023年8月30日以前生育住院的需提供准生证复印件；

　　死亡需提供死亡证明复印件；

　　使用特殊药品，需提供特殊药品评估认定表复印件（首次认定需要原件书写完整加盖医院公章和复印件）（参保地高值药品定点医疗机构依据确诊病例、基因检测报告、检查诊断报告等出具的申请审批表、包括诊疗计划 、有效期限、责任医师盖章）

　　联系电话：0412-5210098

　　注意：监护人户口本、身份证、银行卡需为同一人