1.异地医院全套住院病志复印件（加盖医院病案室公章/病历复印专用章：含住院病历首页、入院记录、出院记录、手术记录、长期和临时医嘱单、病理报告单、心电图、脑电图、彩超、CT、磁共振、CR、DR、ECT、及各项化验检查报告单等）；

　　2.住院费用明细汇总清单原件（加盖医院费用明细专用章/财务章）；

　　3.住院结算收据原件（加盖医院财务章）；

　　4.患者本人的工商银行银行卡（卡号清晰）、患者身份证、代办人身份证（三样正面复印在一张A4纸上）；

　　5.学生证复印件（毕业提供毕业证复印件）；

　　6.身份证正反面复印件；

　　7.户口本首页复印件、患者本人页复印件；

　　使用特殊药品，需提供特殊药品评估认定表复印件（首次认定需要原件书写完整加盖医院公章和复印件）（参保地高值药品定点医疗机构依据确诊病例、基因检测报告、检查诊断报告等出具的申请审批表、包括诊疗计划 、有效期限、责任医师盖章）

　　联系电话：0412-5210098

　　备注：2023年4月15日以后发生住院医疗费用的，无需提供第6、7项。