清远城乡居民医保待遇

　　1、普通门诊统筹

　　参加了我市城乡居民医疗保险的参保人，在选点的医疗机构门诊就医费用，政策范围内支付比例为55%(执行“三大目录”，单价超120元的药品、耗材、诊疗项目按自费处理)，不设起付标准和年度最高支付限额。已办理异地长期居住备案的参保人，在备案有效期间不享受本地普通门诊待遇，在备案地定点医疗机构门诊就医费用，政策范围内支付比例为55%，每月门诊报销限额为50元，年度限额600元;未办理异地长期居住备案的参保人，在市外就诊的普通门诊费用不予报销，但可在本市享受定点普通门诊待遇。

　　2、门诊特定病种保障

　　高血压、糖尿病、恶性肿瘤等57种疾病纳入我市门诊特定病种范围，参保人患有门诊特定病种相应疾病的，经符合条件的定点医疗机构确诊，并按规定办理相应门诊特定病种资格认证后，在门诊治疗对应疾病发生的政策范围内费用，医保支付比例按住院标准执行，不设起付标准。其中血液透析和腹膜透析需要选定医疗机构就诊才可享受报销待遇;其余病种无需选点，可在所有具备相应资质的定点医疗机构就诊报销。

　　3、住院保障

　　参保人在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，可在定点医疗机构直接记账报销，办理出院结算时只需支付应由个人负担的费用。参保人在本市就医，对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，平均支付比例达到70%左右。居民医保年度最高支付限额为50万元，其中基本医疗保险20万元，居民大病保险30万元。

　　(一)本地住院

　　参保人在一级及以下医疗机构住院，政策范围内支付比例为90%，起付标准为300/500元(基层卫生医疗机构300元/次，其余一级医疗机构500元/次);在二级医疗机构住院，政策范围内支付比例为75%，起付标准为800元;在三级医疗机构住院，政策范围内支付比例为65%，起付标准为1200元。

　　(二)异地住院

　　参保人在异地一级及以下医疗机构住院，政策范围内支付比例为70%，起付标准为900元;在异地二级医疗机构住院，政策范围内支付比例为60%，起付标准为1200元;在异地三级医疗机构住院，政策范围内支付比例为50%，起付标准为1600元。符合规定转诊的，较本地比例下降10%。

　　已办理异地长期居住备案的参保人员，备案有效期内在备案地定点医疗机构住院就医，政策范围内支付比例参照本地住院支付比例。

　　4、大病保险

　　参加了城乡居民医保，同时可享有大病保险保障，参保人在一个医保年度内发生的住院、门诊特定病种医疗费用，经基本医疗保险按规定支付后，累计个人负担的合规医疗费用达到大病保险起付标准以上部分，由大病保险按规定支付。2024年清远市居民医保大病保险起付标准为14956元，支付比例不低于60%。对符合规定的困难群体下调大病保险起付标准，并提高支付比例，不设年度最高支付限额。

　　5、医疗救助

　　(一)医疗救助

　　医疗救助对象发生的住院、门诊特定病种、普通门诊医疗费用，经基本医疗保险、大病保险支付后，个人负担的合规医疗费用按规定予以救助。其中，特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童按100%的比例予以救助，不设年度救助起付标准，不设年度救助限额;最低生活保障对象、易返贫致贫人口按85%的比例予以救助，不设年度救助起付标准，年度救助限额为10万元;低保边缘家庭成员按80%的比例予以救助，2024年度救助起付标准为2991元，年度救助限额为10万元;支出型医疗救助对象按80%的比例予以救助，2024年度救助起付标准7478元，年度救助限额为10万元。

　　(二)倾斜救助

　　医疗救助对象经基本医疗保险、大病保险、医疗救助综合保障后个人负担仍较重的，给予倾斜救助。其中特困供养人员、孤儿和事实无人抚养儿童不设倾斜救助起付标准;特困供养人员支付比例为95%，孤儿和事实无人抚养儿童支付比例为100%;其他医疗救助对象2024年度倾斜救助起付标准为4487元，支付比例为60%。倾斜救助年度救助限额为3万元。省外就医医疗费用以及未按规定办理转诊的省内就医医疗费用不纳入倾斜救助范围。