中山市生育保险和基本医疗保险合并实施办法

　　火炬开发区管委会，翠亨新区管委会，各镇政府、区办事处，市各有关单位：

　　《中山市生育保险和基本医疗保险合并实施办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。实施过程中遇到的问题，请径向市医疗保障局反映。

　　中山市人民政府办公室

　　2020年5月7日

　　中山市生育保险和基本医疗保险合并实施办法

　　为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）和《广东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》（粤府办〔2019〕24号）要求，积极稳妥推进我市生育保险和基本医疗保险合并实施，结合我市已完成两项保险并账实施的实际情况，制定本办法。

　　一、指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真落实国家和省的决策部署，坚持以人民为中心，牢固树立新发展理念，遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进两项保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，建立适应我市经济发展水平、优化保险管理资源、实现两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。

　　二、主要措施

　　（一）统一参保登记。参加我市基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。结合全民参保登记计划摸清底数，重点摸清原来参加基本医疗保险而未参加生育保险的在职职工人群，促其尽快纳入生育保险范围，实现应保尽保。其他参保人的参保险种暂维持不变。

　　（二）统一基金征管。2020医保年度起（2020年7月1日起，下同），合并后的两项保险统一征缴。缴费基数按照我省第二类片区上年度全口径从业人员月平均工资的60%确定（缴费基数取整至十位数，十位奇数下调到顺位偶数，个位数下调为零）。用人单位基本医疗保险费率，按原用人单位参加生育保险和基本医疗保险的缴费比例之和确定，个人维持原基本医疗保险缴费费率不变，不缴纳生育保险费。用人单位参保人达到国家规定退休年龄时，逐月或一次性缴纳基本医疗保险费的，按调整后的缴费基数缴费，费率和缴费月数维持不变。灵活就业人员、外国人和港澳台地区人员参加基本医疗保险仍按原基本医疗保险费率缴费，并按原规定享受相关医疗费用报销待遇。其他基本医疗保险参保人按调整后的缴费基数缴费，费率和缴费途径维持不变。

　　我市基本医疗保险缴费基数根据省相关部门公布的我省第二类片区上年度全口径从业人员月平均工资数动态调整，每个医保年度开始前由市医疗保障局向社会公布。同时，根据基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照基金收支平衡原则，建立费率确定与动态调整机制，确保基金安全。

　　（三）统一医疗费用结算管理。

　　1．统一医疗费用结算方式。进一步深化支付方式改革，2020医保年度起，将生育保险参保人在本市生育保险定点医疗机构住院分娩和住院施行计划生育手术的医疗费用纳入住院病种分值结算付费管理，产前检查和门诊施行计划生育手术的医疗费用实行定额结算。参保职工在非本市生育保险定点医疗机构产前检查、住院分娩、施行计划生育手术的按以下标准支付:（1）参保职工经批准备案后或因急诊、抢救在非本市生育保险定点医疗机构住院分娩或施行计划生育手术的，按定额支付一次性生育保险医疗费用。（2）参保职工非因急诊、抢救且未备案的，按定额的50%支付一次性生育保险医疗费用。参保职工在非本市生育保险定点医疗机构住院分娩期间诊治妊娠合并症、并发症的总医疗费用超过支付定额2倍的，按照我市社会医疗保险有关规定享受待遇。上述本市生育保险定点医疗机构的住院病种分值和生育医疗费用定额结算额度由市医疗保障局另行公布。

　　2．调整生育津贴拨付方式。2020医保年度起，新生成的生育津贴由拨付给参保职工调整为拨付给用人单位，用人单位应及时按规定足额支付生育津贴或不低于生育津贴的工资给参保职工。生育保险参保人生育津贴计算方式不变。

　　（四）年度累计支付限额动态调整。缴费基数调整后，基本医疗保险年度累计支付限额为缴费基数乘以12（月）再乘以现行政策规定的不同缴费年限对应的倍数，维持原动态调整机制不变。其他待遇维持不变。

　　三、保障措施

　　（一）加强组织领导。两项保险合并实施是党中央、国务院作出的一项重要决策部署，也是推动建立更加公平更可持续社会保障制度的重要内容。各级各有关部门要提高政治站位，强化责任意识和大局意识，切实把该项工作摆上重要位置，严格按照要求有力有序推进相关工作，确保顺利实现两项保险合并实施。

　　（二）明确责任分工。医疗保障部门要履行牵头抓总责任，完善相关政策措施。财政部门要会同有关部门做好基金监管工作、保障两项保险合并实施所需信息系统改造等费用。税务部门要根据改革要求实现两项保险统一征收管理。卫生健康部门要规范生育医疗服务行为，建立完善控制生育医疗费用过快增长的约束措施。人力资源社会保障、政务服务数据管理部门要配合医疗保障部门及时完成信息系统改造工作。其他各相关部门要大力配合，协同推进改革实施。

　　（三）精心组织实施。各单位要根据生育保险和基本医疗保险参保人群差异、基金支付能力、待遇保障水平等因素进行综合分析和研究，精心组织实施，确保参保人员相关待遇不降低、基金收支平衡，保证平稳过渡。

　　（四）加强宣传引导。各单位要坚持正确的舆论导向，准确解读相关政策，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让社会公众充分了解两项保险合并实施不会影响参保人员享受相关待遇，且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率，为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。

　　本办法自2020年7月1日起实施，有效期5年。