宝鸡市“两病”门诊慢性病专项行动全国示范城市实施细则（试行）

　　为更好保障“两病”、门诊慢性病患者用药医疗服务需求，规范我市“两病”、门诊慢性病患者用药保障管理，根据宝鸡市医疗保障局 宝鸡市财政局《关于印发宝鸡市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病管理经办规程（试行）的通知》（宝医保发〔2021〕16 号）、宝鸡市医疗保障局 宝鸡市卫生健康委《关于印发〈宝鸡市“两病”门诊慢性病专项行动示范城市实施方案〉的通知》（宝医保发〔2021〕60 号）精神，特制定本细则。

　　一、责任单位

　　（一） 宝鸡市医疗保障局

　　1.负责全市“两病”、门诊慢性病专项行动全国示范城市工作的组织领导和督导；

　　2.联合市财政局负责对市医疗保障经办中心制定的第 三方经办机构招投标方案、服务协议、经办服务费用、清算 方案、基金拨付的审查审批，监督实施；

　　3.负责拟定“两病”、门诊慢性病待遇保障政策。

　　（二）宝鸡市卫生健康委员会

　　1.负责提供综合性的医防服务，实现“两病”、门诊慢性病患者早诊断、早治理、早干预；

　　2.负责提供精准健康服务，做好“两病”、门诊慢性病患者规范化管理；

　　3.负责建立基层医疗卫生机构的考核机制，推动基层医疗机构服务能力和质量的持续提升，有效提高“两病”、门诊慢性病患者健康水平。

　　（三）宝鸡市医疗保障经办中心

　　1.负责全市“两病”、门诊慢性病专项行动全国示范城市工作的组织实施，统筹推进示范城市各项工作；

　　2.负责推进医保、卫生健康部门、第三方经办机构门诊慢性病规范化管理信息对接及实施工作；

　　3.负责拟定第三方经办机构的招投标方案、清算方案等， 签订服务协议，并组织实施；

　　4.负责受理违反协议规定的投诉举报，维护医保基金安全；

　　5.负责组建“两病”、门诊慢性病医保医师专家库。

　　（四）县（区）医疗保障局

　　1.负责本县（区）“两病”、门诊慢性病专项行动全国示范城市工作的组织协调和整体推进；

　　2.负责督促落实国家组织集中带量采购中选药品和医 保目录内药品在镇村定点医药机构的配备，确保“两病”、 门诊慢性病患者药品开得出、用得上；

　　3.负责监督辖区内定点医药机构做好“两病”、门诊慢性病患者“一站式”结算工作；

　　4.负责对辖区内“两病”准入资料的核查工作；

　　5.负责协调第三方经办机构“两病”、门诊慢性病经办 平台与医保结算平台、医药机构结算平台、公共卫生信息平台等对接工作。

　　（五）县（区）卫生健康局

　　1.负责配合县（区）医疗保障局做好“两病”、门诊慢性病专项行动全国示范城市创建工作，督促乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）、村医（签 约医师）开展“两病”患者筛查、认定、备案、资料上传等工作；

　　2.负责督促村卫生室（社区卫生服务站）做好“两病”、 门诊慢性病患者线上线下申报、政策宣传等工作；

　　3.负责配合第三方经办机构做好“两病”、门诊慢性病 经办平台与公共卫生信息平台、医药机构结算平台的对接等工作。

　　（六）第三方经办机构

　　1.负责“两病”、门诊慢性病经办管理平台的搭建和与公共卫生信息平台、医保结算平台、医药机构结算平台等对接工作；

　　2.负责“两病”、门诊慢性病线上线下申报、体检、评审、资料保存、业务经办、定点医药机构“一站式”结算等工作；

　　3.负责市县两级经办大厅设置显示屏，实时进行“两病”、 门诊慢性病等医疗保障政策的宣传、全市药品价格公布、辖 区内慢病患者分布介绍等工作；

　　4.依据服务协议，配合县（区）医疗保障局开展对定点医药机构“两病”、门诊慢性病用药药品进销存台账核实、服务质量监管等工作；

　　5.负责组织对有特殊需求的患者，提供上门鉴定、上门送药服务等工作；

　　6.负责完成市医疗保障局赋予的其他工作。

　　二、病种范围

　　（一）“两病”

　　糖尿病、高血压（指不符合门诊慢性病条件，但需在门诊采取药物干预治疗的糖尿病、高血压的城乡居民参保患者）

　　（二）门诊慢性病

　　1.门诊大病16 种，指病情危重，使用药物治疗调整变化大。

　　恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭腹膜透析、慢性肾功能衰竭血液透析、器官移植后的抗排异反应、慢性再生障碍性贫血、白血病、肝硬化（失代偿期）、系统性红斑狼疮、 运动神经元病、帕金森氏病（震颤麻痹）、精神分裂症、血友病、慢性丙型肝炎干扰素治疗、脑瘫、儿童苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症。

　　2.普通门诊慢性病 25 种，指病情相对稳定，周期药物使用变化不大。

　　糖尿病（含 I 型糖尿病）、原发性高血压病、慢性活动性肝炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、多耐药性肺结核、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、类风湿性关节炎、慢性肺源性心脏病、癫痫、支气管哮喘、风湿性心脏病、慢性肾功能不全、慢性肾盂肾炎、银屑病、白塞氏综合症、阿尔茨海默综合症、强直性脊柱炎、大骨节病、中（重）度氟骨病、慢型克山病、慢性阻塞性肺病。

　　三、适用人群

　　“两病”：统筹区域内长期居住的城乡居民参保患者。 门诊慢性病：统筹区域内长期居住的城镇职工、城乡居民参保患者。

　　四、基金支付范围

　　（一）符合基本医疗保险使用的三大目录（《陕西省基本医疗保险药品目录》《陕西省基本医疗保险诊疗项目目录》和《陕西省医疗服务设施目录》）中发生的医疗费用。

　　（二）符合门诊慢性病病种支付范围的必要检查、治疗和用药的费用，建议参考范围详见附件（附件 2.门诊慢性病检验项目参考支付范围、附件 3.门诊慢性病建议用药范围）。

　　五、申请准入

　　（一）“两病”申请准入

　　方式一：线上申请

　　1.申报流程：在微信小程序中搜索“‘两病’/门诊慢性病服务平台”，点击进入“‘两病’/门诊慢性病”，填写姓名、身份证号、居住地、手机号码，选择人员身份（居民）、病种、就近服务窗口，根据小程序页面提示上传与病种相符的近期住院病历、诊断证明、门诊病历、健康体检报告、家庭医生签约手册其中任意一项及一个月用药量处方（处方特殊情况可酌情适当延长，最多不超过90天用量）；

　　纳入卫健部门规范化管理的“两病”患者直接享受待遇，申请资料由准入机构保存；

　　2.审核流程：初审（主要查看上传资料是否清晰完整）、专家鉴定、结果通知，审核流程不超过5个工作日；

　　3.待遇享受：认定通过3个工作日后持身份证、社会保障卡、医保电子凭证到定点医药机构购药享受“一站式”报销。

　　方式二：线下申请

　　（1）村卫生室（社区卫生服务站）申请

　　患者到村卫生室（社区卫生服务站）提交与申请病种相符的近期住院病历、诊断证明、门诊病历、健康体检报告、家庭医生签约手册其中任意一项及一个月用药量处方（处方特殊情况可酌情适当延长，最多不超过90天用量），由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或村卫生室（社区卫生服务站） 具有执业医师资格证的医生直接鉴定，有公共卫生信息平台的村卫生室（社区卫生服务站）在系统直接备案，无公共卫生信息平台的村卫生室（社区卫生服务站）将鉴定通过人员信息发送至所属县区慢病服务窗口，患者自认定通过3个工作日后享受待遇，申请资料由所认定的村卫生室（社区卫生服务站）保存留档。

　　（2）其他机构申请

　　患者到定点药店或者各县区医保经办中心慢病服务窗 口提交纸质资料，由工作人员帮助患者进行资料拍照上传，审核流程和待遇享受流程同线上申请一致。

　　备注：享受“两病”门诊待遇的城乡居民，一个年度内不能同时重复享受高血压、糖尿病门诊慢性病待遇，但仍可享受其他病种的门诊慢性病待遇；申请门诊慢性病中高血压、糖尿病未通过的患者，经本人同意，可直接享受“两病”待遇。

　　（二）门诊慢性病申请准入

　　1.普通门诊慢性病申请

　　方式一：线上申请

　　（1）申报流程：在微信小程序中搜索“‘两病’/门诊慢性病服务平台”，点击进入“‘两病’/门诊慢性病”，填写姓名、身份证号、居住地、手机号码、选择人员类别（职工、居民）、病种和就近服务窗口，按照小程序页面提示上传社会保障卡或身份证正反面、与申请病种相符的近两年住院病历或近三个月门诊病历（逐页上传）、检查化验报告单及相关病检单据资料；

　　（2）审核流程：初审，一是查看上传资料是否清晰完整，二是查看申请人上传病历为门诊病历或住院病历。提供门诊病历先体检，后认定；提供住院病历直接认定，认定结果在小程序“申报进度”模块查询，或以短信形式反馈；

　　（3）待遇享受：认定通过后在小程序下载《宝鸡市城镇职工/城乡居民基本医疗保险门诊慢性病审批表》，一式两份，在一级及以上定点医疗机构由主治及以上医师填写用药建议、医疗机构医保科盖章，患者持门诊慢性病审批表到各县区医保经办中心慢病服务窗口、村卫生室（社区卫生服务站）、定点药店或登录小程序上传审批表及一个月用药量的处方（处方特殊情况可酌情适当延长，最多不超过90天用量），3个工作日后到定点医药机构购药享受“一站式”报销。

　　方式二：线下申请

　　（1）患者到各县区医保经办中心慢病服务窗口、村卫生室（社区卫生服务站）、定点药店提交纸质资料，由工作人员帮助患者进行拍照上传；也可通过邮寄方式将资料寄至各县区医保经办中心慢病服务窗口；

　　（2）审核流程和待遇享受流程同网络申请一致。

　　备注：统筹区域内行动不便人员由第三方经办机构提供上门体检服务；异地安置人员可通过小程序上传相关资料，无住院资料的根据体检项目到安置地二级甲等及以上定点医疗机构进行体检，并将体检报告交回各县区医保经办中心慢病服务窗口。

　　2.门诊大病申请

　　审批程序：申请人持社会保障卡或身份证正反面复印件1份、近期3张免冠照片、近两年在二级甲等及以上住院病历复印件到二级甲等及以上定点医疗机构医保科领取《宝鸡市城镇职工/城乡居民基本医疗保险门诊慢性病审批表》，一式三份（医院、患者、经办机构各执一份），由医疗机构副主任以上医师认定、填写用药范围，医疗机构医保科盖章。患者持门诊慢性病审批表到各县区医保经办中心慢病服务窗口、村卫生室（社区卫生服务站）、定点药店或登录小程序上传审批表，3个工作日后享受报销待遇。

　　备注：器官移植患者可持就医地医疗机构慢性病审批表享受待遇。

　　（三）使用特殊药品申请

　　1.统筹区域内申请

　　申请人持社会保障卡或身份证正反面复印件1份、近两年住院病历复印件到特药定点医疗机构医保科或所在治疗科室领取《宝鸡市基本医疗保险特殊药品治疗（备案）申请表》，一式三份，由认定医疗机构特药医师库专家填写用药范围，医疗机构医保科盖章，患者持《宝鸡市基本医疗保险特殊药品治疗（备案）申请表》到各县区医保经办中心慢病服务窗口、村卫生室（社区卫生服务站）、定点药店或登录小程序上传申请表，3个工作日后享受报销待遇。

　　2.统筹区域外申请

　　异地就医备案人员，经就医地三级甲等特药定点医疗机构特药定点医师评估符合特药待遇规定条件的，可申请填写《XX市基本医疗保险特殊药品治疗（备案）申请表》（省内互认），登录小程序上传申请表，3个工作日后享受报销待遇。

　　六、待遇保障

　　（一）“两病”、门诊慢性病优先使用集采“中选”药品；

　　（二）纳入“两病”、门诊慢性病管理的患者在定点医药机构购药，享受“一站式”报销，个人只承担自付部分。

　　（三）办理了异地备案手续的患者，持安置地医疗机构的处方、发票、门诊用药清单等相关资料，携带《宝鸡市城镇职工/城乡居民基本医疗保险门诊慢性病审批表》、身份证或社会保障卡、本人有效银行卡的复印件，于次年一季度末前在各县区医保经办中心慢病服务窗口零星结算。

　　（四）需要体检的门诊慢性病的患者，根据体检工作安排，自行到认定的定点医疗机构体检，通过后体检费报销50％。

　　七、复审

　　门诊慢性病复审每满三年自行到二级及以上认定的定点医疗机构进行复审，符合条件的患者登录小程序上传审批表；行动不便患者申请后，由第三方经办机构分批上门体检；复审未通过的，不再享受待遇；年满65周岁（含65周岁）不再复审；已享受脑梗塞后遗症、脑出血后遗症慢性病待遇的患者不再复审。

　　八、组建慢性病认定专家库

　　（一）“两病”评审专家库

　　将原“两病”需到二级定点医疗机构认定的方式，延伸至符合条件的基层医疗机构，将基层医疗机构中具有执业医师资格证的医师纳入专家库。

　　（二）门诊慢性病评审专家库

　　门诊慢性病认定专家将从县（区）二级甲等定点医疗机构按照病种抽调相关临床科室主治医师及副主任以上医师组成专家库，开展门诊慢性病认定工作。

　　九、健康管理

　　为提升“两病”、门诊慢性病患者健康管理服务，实现早诊断、早管理、早干预，第三方经办机构要联合区域内医疗资源组建一支由医学专家、村医（签约医师）、健康管家三位一体的健康管理服务团队，以互联网便捷服务为主要模式，为“两病”、门诊慢性病患者提供广泛的健康管理服务，并依托互联网医院实现网上复诊、调整处方等医疗服务，进而实现对门诊慢性病患者线上线下的全病程管理，健康干预， 降低疾病风险，为患者解忧，减少患者医疗费用支出，间接降低医保基金支付压力。

　　此《细则》从下发之日起施行，城镇职工门诊慢性病暂按原模式经办，根据工作推进情况招标确定第三方经办机构进行业务经办。原认定享受“两病”、门诊慢性病待遇的患者继续享受。《细则》由市医疗保障局、市卫生健康委员会负责解释。