人口死亡申报单

表单内容由申办人（家属或其他知情者）填写：

死者身份

姓名

性别

民族

出生日期

年 月 日

有效身份证件类型

证件号码

常住地址

户籍地址

死亡日期

年 月 日

死亡地点

死亡原因

生前病史、症状体征：

申办人身份

姓名

身份证号码

与死者关系

联系电话

常住地址

户籍地址

申办人承诺：
我承诺以上申报内容均属实，如有虚假，愿意承担一切法律责任。

申办人签名： 申办人手印确认： 填写日期： 年 月 日

受理人（签名）： 受理单位（盖章）： 村（居）委