工亡待遇申领材料

　　所需材料：

　　（一）工伤（亡）建档登记材料

　　1.《认定工伤决定书》（如有《延长工伤认定申请时限审批表》需同时提供）；

　　2.涉及第三人责任的，需提供《交通事故认定书》或公安机关出具的遭受暴力伤害证明、民事伤害赔偿法律文书（判决书、调解书、赔偿协议等）；赔偿材料中一定要区分医疗费的具体金额。

　　以上材料需提供原件及加盖单位公章的复印件1份，实现数据共享后可不再提供。

　　（二）个人账户一次性待遇申领材料

　　1.《河南省参保人员终止社会保险关系申报表》《河南省参保人员终止社会保险关系申报表》 （样表）《河南省参保人员终止社会保险关系申报表》1份，需由用人单位签字盖章；

　　2.《个人账户一次性待遇申领承诺书》《个人账户一次性待遇申领承诺书》 （样表）《个人账户一次性待遇申领承诺书》1份；申请人有较严重的不良信用记录或曾做出虚假承诺的，不适用承诺制。若申请人主动提供火化证、遗体捐献证明、医学死亡证明等能证明参保人员死亡的任一法定证明材料，申请人无需填写承诺书；

　　3.殡葬证明（火化证、户口所在地县级以上民政局出具的非火化区证明、当地宗教事务委员会或当地民政部门出具的民族原因土葬证明等），只需原件无需复印件；

　　4.申报人的身份证、社保卡（已开通银行储蓄功能）或银行卡，只需原件无需复印件。

　　（三）一次性工亡补助金申领材料

　　1.《工伤（亡）职工待遇申请表》《工伤（亡）职工待遇申请表》 （样表）《工伤（亡）职工待遇申请表》1份，需由用人单位签字盖章、同时在“申报单位意见”一栏内填写“家属已同意将一次性工亡待遇拨付至我单位，承诺到账后将按规定及时发放给工亡职工家属”（按照河南社保经办系统的设置要求，工亡待遇需拨付至用人单位）；

　　2.工伤救治病历首页复印件（无救治病历的可提供120现场出诊记录）；

　　3.属于停工留薪期内因工伤导致死亡的，需提供确定停工留薪期时间的材料（用人单位确定停工留薪期的书面通知等）、因工伤原因导致死亡的医学证明（司法鉴定书等）。

　　（四）丧葬补助金申领，由用人单位核实殡葬方式，在《工伤（亡）职工待遇申请表》中填写相关信息（如属于民族原因或非火化区需注明）。

　　1-4级工伤职工死亡，其近亲属同时符合领取工伤保险丧葬补助金、供养亲属抚恤金待遇和职工基本养老保险丧葬补助金、抚恤金待遇条件的，由其近亲属选择领取工伤保险或职工基本养老保险其中一种，并提供选择其中之一待遇的申请书。

　　（五）供养亲属资格确认材料（无供养亲属的无需提供）

　　1.供养亲属的社保卡（开通银行储蓄功能）或银行卡，原件及加盖单位公章的复印件1份；

　　2.供养亲属与工亡职工关系的佐证材料（如：结婚证、户口薄、出生证明、公证书等），原件及加盖单位公章的复印件1份；

　　以上材料实现数据共享后可不再提供。

　　3.供养人签订《供养亲属抚恤金申领承诺书》《供养亲属抚恤金申领承诺书》 （样表）《供养亲属抚恤金申领承诺书》、填写《工伤保险供养亲属抚恤金申领告知书》《工伤保险供养亲属抚恤金申领告知书》，按供养人每人各1份（无民事能力的或文盲，可由法定监护人或直系亲属代签）。

　　（六）需报销工伤医疗费的申领材料（无医疗费的无需提供）

　　1.《工伤职工医疗费报销单》《工伤职工医疗费报销单》 （样表）《工伤职工医疗费报销单》2份，需由用人单位签字盖章；

　　2.住院：完整病历复印件、出院证、诊断证明、医疗费用总清单等；

　　门诊：门诊病历或诊断证明、处方、医疗费用清单、医技检查报告等；

　　3.医疗费用的原始票据或电子票据（打印的电子发票）；

　　4.涉及第三人责任的，需提供《交通事故认定书》或公安机关出具的遭受暴力伤害证明、民事伤害赔偿法律文书（判决书、调解书、赔偿协议等），实现数据共享后可不再提供；赔偿材料中一定要区分医疗费的具体金额；由工亡职工家属填写《涉及第三人工伤保险医疗待遇申领告知书》《涉及第三人工伤保险医疗待遇申领告知书》1份；