医保门诊共济保障政策

　　1.适用人员

　　本实施办法适用于按规定参加了赣州市职工医保的各类用人单位在职(含退休)职工和参加职工医保并设立个人账户的灵活就业人员及退休人员。参加不设立个人账户的住院医疗保险的参保人员，不适用于本实施办法。

　　2.门诊共济保障待遇

　　门诊共济保障待遇执行江西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及价格政策等规定。

　　(一)职工医保普通门诊统筹待遇。参保职工普通门诊就医发生的医疗费用，统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。一个自然年度内，普通门诊统筹的起付线为600元;政策范围内支付比例按照医疗机构等级设置为：一级及以下60%、二级55%、三级50%;最高支付限额1800元。享受职工医保退休待遇的人员支付比例提高5个百分点，年度最高支付限额提高至2000元。

　　(二)门诊特殊检查、治疗待遇。门诊特殊检查、治疗指以下7项：(1)CT和ECT;(2)核磁共振(MRI);(3)高压氧舱治疗;(4)体外震波碎石治疗肾、胆结石;(5)胃镜、肠镜;(6)彩色多普勒检查;(7)重度前列腺肿大体外射频治疗。以上7项特殊检查、治疗项目，在定点医疗机构发生的检查、治疗费用纳入门诊共济保障，不设起付标准，参照住院待遇进行管理，不与普通门诊统筹合并封顶线。

　　(三)中医门诊待遇。中医门诊就医发生的中成药、中药饮片等医药费用及开展针灸、拔罐、推拿、艾灸等特色传统中医治疗项目，可纳入普通门诊报销。一个自然年度内，中医门诊的起付线比普通门诊降低50%(即300元)，政策范围内支付比例按照职工医保普通门诊统筹报销比例提高5个百分点，与普通门诊统筹合并封顶线。

　　(四)“两病”待遇。对患有高血压、糖尿病(以下简称“两病”)，但尚未确定为门诊特殊慢性病的“两病”患者，需要采取药物控制的参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，执行职工医保普通门诊统筹报销比例，由职工医保普通门诊统筹基金限额支付，其中高血压年度封顶500元、糖尿病年度封顶600元，与普通门诊统筹合并封顶线。同时，按要求优先将目录甲类药品、国家基本药物、一致性评价品种、集中招标采购中选药品纳入报销范围。对已纳入门诊特殊慢性病保障范围的“两病”患者，其用药报销待遇按照现行政策执行，避免重复报销，重复享受待遇。

　　(五)逐步将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。

　　3.计入办法

　　(一)在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准由本人参保缴费基数3.2%调整为2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

　　(二)灵活就业人员个人账户计入水平由本人参保缴费基数3.2%调整为2%。

　　(三)退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度由基本养老金的3.8%调整为根据本实施办法实施改革当年全省基本养老金平均水平的2.5%。

　　(四)参保人员补缴欠费(含不足缴费年限补缴)按本人参保缴费基数的2%划入个人账户。

　　(五)调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

　　4.使用范围

　　(一)个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。2023年底前，实现可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

　　(二)条件成熟后，允许个人账户用于配偶、父母、子女参加本统筹区域内城乡居民基本医疗保险及医疗保障部门主导普惠型商业健康保险等的个人缴费。

　　(三)个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　(四)个人账户资金可以结转使用和继承。职工调离我市时，个人账户结余资金可随同转移或按国家有关规定执行。