泉州医保报销

　　（一）基本医保结算年度为参保当年度1月1日至12月31日。统筹基金最高支付限额为40万元/人·年，其中基本医保段15万元/人·年，大病医保段25万元/人·年。

　　（二）基本医保普通门诊报销金额纳入年度基本医保统筹基金最高支付限额。职工医保个人账户划拨和普通门诊待遇，以及居民医保普通门诊待遇按我市有关规定执行。

　　（三）住院和特殊门诊

　　1.职工医保。

　　住院（含特殊门诊）参保职工在医保定点医疗机构就医的，政策范围内费用起付标准和支付比例如下：

　　2.居民医保。

　　住院（含特殊门诊）参保居民在医保定点医疗机构就医的，政策范围内费用起付标准和支付比例如下：

　　3.参保对象年度内在市域内多次住院的，第二次起付标准减半，第三次起取消起付标准。若基本医保参保险种发生变化的，重新计算住院次数。参保对象在本市内同一医联（共）体内不同医院间转诊的，视为一次住院。同一医院院内转科的不得分解住院次数。属于规定范围内特殊门诊的医疗费用按全年累计医疗费用设置一次起付标准。基本医保门诊特殊病种和治疗项目管理办法按我市有关规定执行。

　　4.市内民营医疗机构统一按二级（县级）医院执行医保支付政策，实行药品（耗材）联合限价阳光采购及“零差率”销售的，其医疗服务项目的医保支付标准统一按县级公立医疗机构医疗服务项目最高支付标准执行。

　　（四）大病医保

　　1.经招投标确定的职工医保大病医保费由职工医保统筹基金统一支付。参保职工在结算年度内发生的符合报销范围的医疗费用超过基本医保最高支付限额的部分，予以报销95%，最高支付限额为25万元/人·年。

　　2.参保居民在报销后，个人年度累计自付的符合报销范围的医疗费用，超过统计部门公布的上一年度我市全体居民人均可支配收入50%的，实行分段阶梯式赔付，最高支付限额为25万元/人·年。

　　如下表：

　　3.根据上年度医保基金结余情况，可组织开展大病医保二次补偿工作，具体工作方案由市医保局联合市财政局制定并组织实施。

　　（五）参保居民生育的，其在本市内发生的生育医疗费用按顺产1300元、剖腹产1800元（含300元产前检查费用补助）的定额标准给予一次性补助；转到市域外的，按顺产1100元、剖腹产1300元（含300元产前检查费用补助）的定额标准给予一次性补助。

　　（六）《中华人民共和国社会保险法》《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）规定的不予支付的情形，不纳入基本医保基金支付范围。