2023年宁波职工普通门诊待遇

　　普通门诊待遇

　　在开始介绍，先带大家一起了解一下几个相关医保专有名词——什么是职工医保中常常提到的“账户段”、“自负段”和“共付段”。

　　职工医保制度建立之际，即同步建立了门诊统筹制度，设立账户段、自负段和共付段三段式门急诊保障模式。

　　“账户段”——即在一个医保年度内职工医保参保人员门（急）诊就医发生的符合基本医疗保险支付的医疗费用，先由参保人员个人当年账户基金支付。

　　“自负段”——在个人当年账户资金用完后，参保人发生的符合基本医疗保险支付的门（急）诊医疗费用在达到起付标准、进入医保基金支付之前，按照规定，这一段医疗费完全由个人自付。

　　“共付段”——超出起付标准以上发生的符合基本医疗保险支付的门（急）诊医疗费用，由医疗保险基金和参保人员共同负担的部分。

　　我市职工医保参保人员，普通门诊报销比例根据具体情况划分为三档：分别为45周岁以下在职职工、45周岁（含）以上在职职工和退休人员。

　　① 45周岁以下在职职工

　　·普通门诊先由个人账户当年计入资金支付；

　　·当年账户用完后，进入自负段，本人负担900元（可用历年账户余额支付）；

　　·年度内自负累计超过起付标准后，进入共负段，医疗费根据医院类别，由统筹基金和个人按不同比例分担。

　　具体待遇如下：

　　举个例子

　　王女士今年40岁，医保当年账户资金余额为4000元，一次感冒去医院看病，检查和药品医保规定范围内的费用一共80元，那么王女士医保结算后当年账户资金余额减少80元即可。

　　② 45周岁以上在职职工

　　· 普通门诊先由个人账户当年计入资金支付；

　　· 当年账户用完后，进入自负段，本人负担600元（可用历年账户余额支付）；

　　· 年度内自负累计超过起付标准后，进入共负段，医疗费根据医院类别，由统筹基金和个人按不同比例分担。

　　具体待遇如下：

　　举个例子

　　陈先生今年50岁，医保当年账户资金余额为4000元，在6月份的时候已经将当年账户使用完毕，8月去医院看病，检查和药品医保规定范围内的费用一共120元，那么，陈先生目前处于自负段，这120元需要陈先生全部本人负担。如果此时陈先生的历年账户余额还足够支付，即直接从历年账户余额扣除，如果陈先生的历年账户余额不足，陈先生需要现金支付120元。

　　③ 退休人员

　　· 普通门诊先由个人账户当年计入资金支付；

　　· 当年账户用完后，进入自负段，本人负担300元（可用历年账户余额支付）；

　　· 年度内自负累计超过起付标准后，进入共负段，医疗费根据医院类别，由统筹基金和个人按不同比例分担。

　　具体待遇如下：

　　举个例子

　　王大叔，今年70岁，已经退休，平时患有基础性疾病，在8月份的时候已经将当年账户使用完毕，并且300元门诊起付标准也已支付，9月份同样一次感冒去医院看病，检查和药品医保规定范围内的费用一共80元，如果王大叔是去社区医院就诊，那么，合规费用80元的92%由医保基金支付，个人自付仅需6.4元；如果王大叔去三级医院就诊，那么，同样80元的合规费用，基金支付75%，个人自付需要20元。

　　政策来源：宁波医疗保障， 原文https://mp.weixin.qq.com/s/N2y-ciq1Y_9TuY4WNKvQlw