连云港市工伤保险待遇相关政策问答2023

地方特产2023-07-20 10:42:50未知

　　连云港市工伤保险待遇相关政策问答

　　一、工伤保险就医有哪些规定?

　　答：职工在本市发生工伤后，应在工伤协议医疗机构进行治疗，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，待伤情稳定后转至工伤协议医疗机构继续治疗。

　　职工在本市以外发生工伤的，优先选择事故发生地工伤协议医疗机构治疗，用人单位要及时向参保地工伤保险经办机构报告工伤职工的伤情及救治医疗机构情况，待伤情稳定后转回本市工伤协议医疗机构继续治疗。

　　1.工伤职工可在本市任一工伤协议医疗机构就诊，无需办理转诊转院手续。工伤职工确因本市工伤协议医疗机构医疗技术、设备条件限制需转外市治疗(限住院)的，应遵循“先省内、后省外”、“转上不转下”的原则，填报《工伤职工转诊转院申请表》由工伤职工就诊的工伤协议医疗机构提出意见，经参保地工伤保险经办机构备案后，可转外地治疗。已实现联网结算的转外就医费用，按照就医地规定的标准执行;零星报销的转外就医费用，按照本市规定的标准执行。

　　因伤(病)情紧急无法按正常程序申报的，可先转外就医，但应于到参保地工伤保险经办机构办理转外医疗费用报销前补齐相关转诊转院手续。工伤职工未向参保地工伤保险经办机构备案，直接转诊转院发生的工伤医疗等费用，原则上工伤保险基金不予支付。

　　转诊转院申请以本市工伤协议医疗机构提出意见时间为开始时间，超过1年须重新到参保地工伤保险经办机构备案。

　　2.没有终结工伤保险关系且有医疗依赖的工伤职工，因工作或生活需要长期居住在本市以外的，需提前办理长期异地就医申请手续，填报《工伤职工异地居住就医申请表》，经参保地工伤保险经办机构备案后，可在长期居住地工伤协议医疗机构进行治疗。已实现联网结算的异地居住就医费用，按照就医地规定的标准执行;零星报销的异地居住就医费用，按照本市规定的标准执行。未经参保地工伤保险经办机构备案擅自异地就医产生的医疗费用不予报销。

　　3.工伤职工经社会保险行政部门组织劳动能力鉴定专家或者工伤康复专家确认具有康复价值的，需填报《工伤职工康复治疗申请表》，由工伤保险协议康复机构提出康复治疗方案，报参保地工伤保险经办机构备案后到工伤保险协议康复机构进行工伤康复。工伤康复治疗的时间需要延长时，由工伤保险协议康复机构提出意见，用人单位、工伤职工或近亲属提出申请，报参保地工伤保险经办机构批准后继续康复治疗。工伤职工康复治疗结束后，应由工伤保险协议康复机构出具工伤康复评估意见。

　　4.工伤职工认为需要配置辅助器具的，可以向劳动能力鉴定委员会提出辅助器具配置确认申请。工伤职工本人因身体等原因无法提出申请的，可由其近亲属或用人单位代为申请。

　　工伤职工收到予以配置的确认结论后，由用人单位、工伤职工或近亲属填报《工伤职工配置(更换)辅助器具申请表》向工伤保险经办机构提出配置辅助器具申请批准后，到工伤保险协议辅助器具配置机构进行配置。

　　本市工伤保险协议辅助器具配置机构无法提供所需种类的辅助器具的，经报参保地工伤保险经办机构同意，工伤职工可以到其他地区的工伤保险协议辅助器具配置机构配置辅助器具，参保地工伤保险经办机构按照规定的目录及配置标准核定费用。

　　二、因工伤发生的哪些费用由工伤保险基金支付?

　　答：职工因工伤发生的下列费用，由工伤保险基金支付：

　　1.治疗工伤的医疗费用和康复费用;

　　2.住院伙食补助费;

　　3.到统筹地区以外就医的交通食宿费;

　　4.安装配置伤残辅助器具所需费用;

　　5.生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认有护理等级的生活护理费;

　　6.一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;

　　7.终止或者解除劳动关系时，应当享受的一次性工伤医疗补助金;

　　8.因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤和一次性工亡补助金。

　　9.劳动能力鉴定费。

　　三、因工伤发生的哪些费用由用人单位支付?

　　答：职工因工伤发生的下列费用，由用人单位支付：

　　1.治疗工伤期间的工资福利;

　　2.五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;

　　3.终止或者解除劳动关系时，应当享受的一次性伤残就业补助金;

　　4.用人单位未在《工伤保险条例》规定时限内提交工伤认定申请，在此期间发生的工伤医疗、工伤康复、辅助器具安装配置、住院伙食补助、到统筹地区以外就医的交通食宿等费用;

　　5.用人单位未参加或者参加工伤保险后中断缴费期间，职工因工伤发生的工伤待遇等有关费用。

　　四、用人单位未参加工伤保险，发生工伤的职工工伤待遇如何支付?

　　答：用人单位未参加或者参加工伤保险后中断缴费期间，职工发生工伤的，该工伤职工的各项工伤保险待遇，均由用人单位按照《工伤保险条例》和《江苏省实施<工伤保险条例>办法》规定的项目和标准支付。

　　用人单位按照规定足额补缴工伤保险费、滞纳金后，职工新发生的工伤医疗费用、工伤康复费用、安装和配置残疾辅助器具费用、住院伙食补助、到统筹地区以外就医的交通、食宿费用、一至四级的伤残津贴、生活护理费、供养亲属抚恤金以及解除或终止劳动人事关系时发给的一次性工伤医疗补助金，由工伤保险基金支付。

　　五、因工致残一级至四级人员享受哪些待遇?

　　答：职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：

　　1.从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资;

　　2.从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额;

　　3.工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额;

　　4.由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，按本省规定缴纳基本医疗保险费、基本养老保险费。

　　六、因工致残五级至六级人员享受哪些待遇?

　　答：职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：

　　1.从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资;

　　2.保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额;

　　3.经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。

　　七、因工致残七级至十级人员享受哪些待遇?

　　答：职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：

　　1.从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资;

　　2.劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。

　　八、一次性伤残补助金如何申领?

　　答:申领一次性伤残补助金需提供的材料：

　　1.《工伤保险待遇申领表》;

　　2.工伤职工本人社会保障卡复印件。

　　九、伤残津贴如何申领?

　　答：申领伤残津贴所需提供的材料：

　　1.《工伤保险待遇申领表》;

　　2.工伤职工本人社会保障卡复印件。

　　十、生活护理费标准怎么规定及申领的?

　　答：(一)工伤职工已评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，按月享受生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理、生活部分不能自理3个不同等级支付。

　　2023年度我市执行标准分别为3745元/月、2996元/月、2247元/月。

　　(二)申领生活护理费所需提供的材料：

　　1.《工伤保险待遇申领表》;

　　2.工伤职工本人社会保障卡复印件。

　　十一、一次性工伤医疗补助金标准怎么规定及申领的?

　　答：(一)职工因工致残被鉴定为五级至十级伤残，按照《工伤保险条例》规定与用人单位解除或者终止劳动关系时，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金。

　　2023年度我市执行标准为：五级18万元，六级14.4万元，七级10.8万元，八级7.2万元，九级4.5万元，十级2.7万元。患职业病的工伤职工，一次性工伤医疗补助金在上述标准的基础上增发40%。

　　(二)工伤职工本人提出与用人单位解除劳动关系，且解除劳动关系时距法定退休年龄不足5年的，一次性工伤医疗补助金按照下列标准执行：不足5年的，按照全额的80%支付;不足4年的，按照全额的60%支付;不足3年的，按照全额的40%支付;不足2年的，按照全额的20%支付;不足1年的，按照全额的10%支付，但属于《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条规定的情形除外。

　　达到法定退休年龄或者按照规定办理退休手续的，不支付一次性工伤医疗补助金。

　　(三)申领一次性医疗补助金所需提供的材料：

　　1.《工伤保险待遇申领表》;

　　2.解除或终止劳动关系证明;

　　3.工伤职工本人社会保障卡复印件。

　　十二、一次性伤残就业补助金标准怎么规定的?

　　答：(一)职工因工致残被鉴定为五级至十级伤残，按照《工伤保险条例》规定与用人单位解除或者终止劳动关系时，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。

　　2023年度我市执行标准为：五级8.55万元，六级7.65万元，七级4.05万元，八级3.15万元，九级2.25万元，十级1.35万元。

　　(二)工伤职工本人提出与用人单位解除劳动关系，且解除劳动关系时距法定退休年龄不足5年的，一次性伤残就业补助金按照下列标准执行：不足5年的，按照全额的80%支付;不足4年的，按照全额的60%支付;不足3年的，按照全额的40%支付;不足2年的，按照全额的20%支付;不足1年的，按照全额的10%支付，但属于《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条规定的情形除外。

　　达到法定退休年龄或者按照规定办理退休手续的，不支付一次性伤残就业补助金。

　　十三、转外就医交通食宿费补助标准怎么规定的?

　　答：(一)住院伙食补助费

　　工伤职工转外住院治疗工伤的伙食补助费标准为每人每天30元。

　　(二)转外就医交通食宿补助费

　　工伤职工到本市以外地区(含外省)进行治疗、康复或者配置辅助器具的，应经本市工伤协议医疗机构出具证明、报参保地工伤保险经办机构同意，一般选择普通公共交通工具出行，凭原始票据报销。住院前住宿补助费凭原始票据补助，最高不超过200元/人/天，住院前伙食补助费按工伤职工住院治疗期间的伙食补助费标准执行，按实际发生的时间计算天数，最长不超过2天。

　　上述待遇标准均自2021年1月1日起执行。

　　十四、职工因工死亡，近亲属享受哪些工伤待遇?

　　答：职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：

　　1.丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。

　　2023年度我市暂执行标准为49854元，待2022年度省计发基数公布后对丧葬补助金差额予以补发。

　　2.供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不高于因工死亡职工生前的工资。

　　3.一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

　　2023年度我市执行标准为985660元(49283元×20)。

　　4.一级至四级工伤职工死亡，其近亲属同时符合领取工伤保险丧葬补助金、供养亲属抚恤金待遇和职工基本养老保险丧葬补助金、抚恤金待遇条件的，由其近亲属选择领取工伤保险或职工基本养老保险其中一种。

　　5.涉及第三人责任的，工伤保险经办机构根据民事伤害赔偿法律文书或赔偿协议确定的丧葬费用与符合规定的丧葬补助金比较，不足部分予以补足，丧葬费用不得重复享受。

　　十五、一次性工亡补助金、丧葬费如何申领?

　　答：申领一次性工亡补助金、丧葬费所需提供的材料：

　　1.《工伤保险待遇申领表》;

　　2.火化证;

　　3.因工死亡职工近亲属指定的银行账户，账户可视情况要求公证。

　　十六、因工死亡职工供养亲属范围有哪些规定?

　　答：(一)供养亲属包括职工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。符合规定人员，依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源，并有下列情形之一的，可按规定申请供养亲属抚恤金：

　　1.完全丧失劳动能力的;

　　2.工亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁的;

　　3.工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的;

　　4.工亡职工子女未满18周岁的;

　　5.工亡职工父母均已死亡，其祖父、外祖父年满60周岁，祖母、外祖母年满55周岁的;

　　6.工亡职工子女已经死亡或者完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女未满18周岁的;

　　7.工亡职工父母均已经死亡或者完全丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满18周岁的。

　　(二)供养亲属有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：1.年满18周岁且未完全丧失劳动能力的;

　　2.就业或参军的;

　　3.工亡职工配偶再婚的;

　　4.被他人或组织收养的;

　　5.死亡的。

　　十七、供养亲属抚恤金如何申领?

　　答：申领供养亲属抚恤金所需提供的材料：

　　1.《工伤保险待遇申领表》;

　　2.火化证;

　　3.与因工死亡职工关系证明(户口簿等)。

　　4.孤儿、孤寡老人提供民政部门相关证明;

　　5.《社会保险经办业务证明事项告知承诺书》(因工死亡职工配偶未再婚、职工供养亲属健在、依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源及在校学生学校就读等承诺)。

　　6.供养亲属本人社会保障卡复印件;

　　十八、工伤保险医疗(康复)费用如何报销?

　　答：工伤保险医疗(康复)费用报销所需提供的材料：

　　1.《工伤保险待遇申领表》;

　　2.门诊发票及费用明细清单、门诊病历、检查报告单(报销门诊费用需提供);

　　4.住院发票及费用明细清单、出院小结(报销住院费用需提供);

　　5.涉及第三人责任的，提供以下民事伤害赔偿法律文书：

　　①属于交通事故或城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供事故民事赔偿调解书等赔偿证明材料;②属于遭受暴力伤害的，需提供赔偿证明材料;③经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等材料;④法院裁定终结执行的，需提供裁定终结执行书。

　　对由于第三人责任造成工伤，原始票据被法院或商业保险公司留存的情形，申请报销时需提供法院或商业保险公司加盖印章的原始票据复印件和商业保险公司已赔付金额等证明材料。

　　6.交通费、住宿费原始票据(涉及转外就医需提供);

　　7.工伤职工本人社会保障卡复印件。

　　十九、工伤辅助器具费用如何报销?

　　工伤辅助器具费用报销所需提供的材料：

　　1.《工伤保险待遇申领表》;

　　2.辅助器具配置机构开具的原始发票;

　　3.工伤职工本人社会保障卡复印件。

　　二十、什么是本人工资?

　　答：本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害或患职业病前12个月平均月缴费工资。不足12个月的，按照实际发生的月平均缴费工资计算;不足1个月的以用人单位职工平均月缴费工资计算。

　　本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算，本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。

　　二十一、哪些费用工伤保险基金不予支付?

　　答：下列工伤职工的相关费用，工伤保险基金不予支付：

　　1.治疗非工伤引发疾病所发生的医疗费用;

　　2.在非工伤协议医疗机构进行非急救性治疗发生的医疗费用;

　　3.经急救治疗伤情稳定后未及时转入工伤协议医疗机构发生的医疗费用;

　　4.未经工伤保险经办机构备案,擅自转外就医发生的医疗费用;

　　5.未经工伤保险经办机构备案,擅自长期异地居住就医产生的医疗费用;

　　6.不符合“三个目录”范围的医疗费用;

　　7.治愈后拒不出院发生的医疗费用;

　　8.外购药品费用、药店购药费用、无相关病历记录的医疗费用;

　　9.用人单位未在《工伤保险条例》规定的时限内(含经批准延长时间)提出工伤认定申请,在此期间工伤职工治疗工伤发生的医疗费用;

　　10.治疗非工伤伤情发生的相关费用;

　　11.应由第三人支付的工伤医疗费用;

　　12.法律、法规、规章规定的不予支付的医疗费用。

　　二十二、骗取工伤保险待遇有什么法律责任?

　　答：我国《社会保险法》、《刑法》对骗取社会保险待遇行为均有严格的处罚规定。《工伤保险条例》第六十条规定：“用人单位、工伤职工或者其近亲属骗取工伤保险待遇，医疗机构、辅助器具配置机构骗取工伤保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退还，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任”。

　　二十三、停止享受工伤保险待遇的情形有哪些?

　　答：工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：

　　1.丧失享受待遇条件的;

　　2.拒不接受劳动能力鉴定的;

　　3.拒绝治疗的。

　　二十四、工伤保险定期待遇资格认证的规定是什么?

　　答：享受工伤保险定期待遇的一级至四级工伤职工及享受供养抚恤金的工亡职工供养亲属，未在认证周期内(12个月)完成资格认证且无法核实联系上本人的，将暂停相关待遇发放，待补认证后再继续发放并补发停发期间的工伤保险定期待遇。

　　1.自助认证：手机应用下载安装“江苏智慧人社”APP或手机微信、支付宝搜索小程序“江苏智慧人社”，无需注册，打开首页直接点击“待遇资格认证”即可为自己、为他人进行自助认证。

　　2.现场认证：实行“全省通办”，居住在我省内其他城市工伤保险定期待遇享受人员，不会自助认证的，可携带本人身份证或社保卡就近到各街道(乡镇)、社区(村)人社基层服务平台或社保经办机构办理现场协助认证。

　　二十五、我市工伤保险协议服务机构有哪些?

　　答：工伤保险协议服务机构协议执行时间为2023年1月1日至2024年12月31日，期间如有变动，以连云港市人力资源和社会保障局网站最新公布名单为准。

　　》》》具体名单：