学生

姓名

性别

现就读年级

（如实填写，否则影响学籍的转入）

（

）升（

）

全国学

籍号

学籍状态

□在读； □毕业、结业； □其他

转出学校全称

省 市（地） 县（区 ） 学校

监护人

称 谓

姓名

工作单位（非必填项）

本市联系电话

父亲

母亲

第一监护人

户籍地址

第一监护人

持证情况

上海市居住证

有□

无□

监护人积分达标 □是

□否

本区户籍

户籍地址

户籍所属

街道 居委

非 本区户籍

外省市户籍地址

本区居住地址

本区居住地所属

街道 居委

产权房 □ 是 □否

转学原因

监护人（签名）：

年 月

日

监护人承诺

本人承诺提供的资料均真实有效，若发现事实与资料不符，本次申请作废。

监护人（签名）：

填写至此处即可

查验人

复核人

拟安

排学校

审核意见