申诉人：(刑事案件的当事人及其法定代理人、近亲属、委托律师)写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况，律师只需写明姓名及其所在律师事务所名称。
如果申诉人正在服刑，还应当写明判刑情况和服刑的处所。
如果申诉人是未成年人，应在其项后写明法定代理人的姓名、性别、职业、工作单位以及与申诉人的关系等。
申诉人因xx一案，对xx人民法院xx年xx月xx日(xx)x字第x号刑事判决(或裁定)不服，提出申诉。
请求事项：应写明具体的请求事项，即请求人民法院如何处理该案。申请人的具体的请求事项应当根据具体的生效判决或裁定提出。如量刑过重或适用法律不当，可根据具体情况，提出撤销原判、宣告无罪或者减轻处罚;如果对民事诉讼部分提出申诉，申诉人应就民事责任部分提出请求，并根据具体情况写明赔偿责任及其具体数额。
事实与理由：应简要写明基本的案情事实和审判结果，在此基础上根据案件具体情况，重点分析和阐述判决或裁定的错误，包括认定事实错误、法律适用错误以及程序错误等，阐述申诉请求的正当性与合法性。
证据和证据来源，证人姓名和住址：
此致
xx人民法院
申诉人：
代书人：
年月日
附：
1、原审判决书(或裁定书)复印件x份;
2、证据材料x份。
