被害人基本情况：(姓名，性别，民族，年龄，住址，职业等)
犯罪嫌疑人、被告人基本情况：(姓名，性别，民族，年龄，住址，职业，有无犯罪记录等)
案件事实：(概括案件基本事实，列举主要证据。证据部分不需要展开，可以表述为“上述事实有被害人XXX陈述、犯罪嫌疑人、被告人XXX供述、证人XXX、XXX证言、XXX字XXX号鉴定意见等证据证实”)
自愿和解：(双方当事人经自行协商，或者经XXX调解组织及其工作人员XXX、XXX调解协商，或者经XXX人民及其工作人员XXX、XXX主持协商，自愿达成和解)
悔罪表现：(犯罪嫌疑人、被告人承认自己所犯罪行，对指控的犯罪事实没有异议，真诚悔罪)
和解内容：(犯罪嫌疑人、被告人通过向被害人赔礼道歉、恢复原状、精神抚慰、赔偿损失等方式获得被害人谅解。对涉及赔偿损失的，应当写明赔偿的数额、方式、是否已经履行等情况。对原提起附带民事诉讼的，应当一并解决附带民事诉讼问题)谅解意愿：(被害人表示谅解，请求或者同意对犯罪嫌疑人、被告人依法从宽处罚)其他事项：(双方当事人约定的其他事项)本和解协议书一式三份，双方当事人和主持制作和解协议书的公安机关、人民检察院、人民各持一份。
被害人签名犯罪嫌疑人、被告人签名法定代理人、近亲属签名法定代理人、近亲属签名其他参加人签名：
