委托人:姓名_______性别_______出生年月_______民族_______工作单位_______职业_______住址_______。
被委托人:姓名_______性别_______出生年月_______民族_______工作单位_______职业_______住址_______。
现委托_______在我与_______交通事故一案中,作为我参加诉讼的委托代理人,委托权限如下:_______。
委托人:_______(签名或盖章)
被委托人:_____(签名或盖章)
_______年_______月________日