➤起付标准也称“起付线”“门槛费”,是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己承担的费用。职工医保普通门诊费用报销起付线是以一个年度累计计算的,并不是每次都要超过起付线才能报销。
➤支付比例也称“报销比例”,是指起付标准以上最高支付限额以下,统筹基金对可报医疗费用的报销比例。
➤最高支付限额也称“封顶线”,是指一个结算年度内可报费用的累计限额,超出限额以上的医疗费用,统筹基金不予支付。
例:张先生是一位享受职工医保待遇的退休人员。今年,他先在市内就近的一级定点医院首次门诊就诊,发生可报销医疗费用400元,未达到起付标准(俗称门槛费),医保统筹基金不予报销。
不久后,张先生第二次又到另一家一级定点医院门诊就诊,发生可报销医疗费用600元,两次就诊费用累计 (第一次400元+第二次600元=1000元)超过了扬州市退休职工年度起付标准500元,开始享受门诊统筹待遇。按退休人员在一级医院门诊报销比例计算,报销金额: (1000-500)元×80%=400元。