常州异地就医人员申请门诊大病待遇

　　第一步：下载《常州市基本医疗保险门诊大病待遇申请表》

　　1.登录常州市医疗保障局官网：http://ybj.changzhou.gov.cn/

2.点击常州市医疗保障局官网首页右下角的“材料下载”，进入材料下载页面，找到“常州市基本医疗保险门诊大病待遇申请表”后，点击下载。

　　

　　

　　第二步：填写《常州市基本医疗保险门诊大病待遇申请表》

　　1.参保人员填写表格的基本信息和患者声明部分。

　　2.参保人到异地就医的医院经治医师填写表格的病情摘要及治疗方案部分并签字盖章。

　　3.异地医院在表格的拟定方案医院和实施方案医院处盖章。

　　样 例

　　

第三步：待遇申请

　　参保人员携带医保卡、上述填好的表格和可以证明自己病情的病历资料（出院小结、门诊病历、病理报告等检查检验报告）到医保中心窗口办理。

　　友情提醒：异地就医门诊大病申请手续可以和发生费用办理报销时一同办理。

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