2023年哈尔滨市城乡居民医保待遇

　　一、住院医疗待遇

　　(一)哈市定点医院就医：

　　1.定点社区医疗机构、乡镇卫生院：住院起付标准为100元， 起付标准以上至最高支付限额以下统筹基金支付比例学生儿童和成人居民均为90%。

　　2.一级定点医院：住院起付标准为240元，起付标准以上至最高支付限额以下统筹基金支付比例学生儿童和成人居民均为90%。

　　3.二级定点医院：住院起付标准为480元，起付标准以上至最高支付限额以下统筹基金支付比例学生儿童和成人居民均为80%。

　　4.三级定点医院：住院起付标准为720元，起付标准以上至最高支付限额以下统筹基金支付比例学生儿童80%，成人居民为65%。

　　5.精神疾病患者在专科定点医院：住院起付标准为0元，起付标准以上至最高支付限额以下统筹基金支付比例学生儿童和成人居民均为85%。

　　6.肺结核患者在专科定点医院：住院起付标准为0元，起付标准以上至最高支付限额以下统筹基金支付比例学生儿童和成人居民均为85%。

　　7.耐多药肺结核患者在专科定点医院：住院起付标准为0元，起付标准以上至最高支付限额以下统筹基金支付比例学生儿童和成人居民均为90%。

　　8.其他传染病患者在传染病专科定点医院：住院起付标准为0元，起付标准以上至最高支付限额以下统筹基金支付比例学生儿童为85%，成人居民为70%。

　　(二)非定点医院、异地就医：

　　1.急诊、转诊：住院起付标准为1000元，起付标准以上至最高支付限额以下统筹基金支付比例学生儿童为60%，成人居民为45%。

　　2.其他情形：住院起付标准为1500元，起付标准以上至最高支付限额以下统筹基金支付比例学生儿童为40%，成人居民为30%。

　　注:1、参保居民在哈医大一院、医大二院、医大四院和黑龙江省医院住院就医，统筹基金支付比例下浮3个百分点。

　　2、参保居民一个年度内第二次住院起付标准降低15%，多次住院的执行第2次住院起付标准。

　　二、普通门诊待遇

　　医疗机构等级：

　　一级及无等级：统筹基金支付比例70%。

　　二级：统筹基金支付比例60%。

　　三级：统筹基金支付比例50%。

　　以上四种医疗机构等级一个年度内统筹基金最高支付限额均为500元。

　　三、生育医疗待遇

　　参加居民医保的女性在定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用纳入统筹支付范围，实行定额结算，支付标准为自然分娩900元、剖宫产1300元。剖宫产合并其他疾病手术发生的费用，统筹基金支付标准为1400元。

　　注:对参保居民配偶已经按企业职工生育保险办法领取生育补助金的，不再享受城乡居民医保生育医疗待遇。

　　四、意外伤害门诊医疗待遇

　　学生儿童因意外伤害在定点医院发生的统筹支付范围内门诊医疗费用，起付标准为100元，统筹基金支付比例为50%，一个年度内最多支付1000元。

　　五、高血压、糖尿病门诊医疗待遇(简称“两病”)

　　经乡镇卫生院、社区卫生服务中心及以上级别定点医疗机构确诊为高血压、糖尿病，需要采取药物治疗且未纳入门诊慢性病保障范围的“两病”患者，在“两病”定点医院门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付。2022年10月1日起，取消高血压、糖尿病门诊用药保障起付标准，二级定点医疗机构政策范围内支付比例为55%、二级以下定点基层医疗机构支付比例为60%，高血压患者降血压用药年度统筹基金最高支付限额为400元、糖尿病患者降血糖用药年度统筹基金最高支付限额为600元，同时患有两种疾病的，待遇可同时享受。

　　注:1.已经享受统筹地区门诊慢性病待遇的参保人员继续执行现有的门诊慢性病保障政策，不再重复享受“两病”待遇。

　　2.对因病情需要住院就医的“两病”参保人员，住院期间的医疗费用按住院报销政策执行，住院期间不能同时发生“两病”门诊医疗费用。

　　3.“两病”患者可在本统筹区内任意二级及以下定点医疗机构购买“两病”药品，实行医保直接结算，“两病”患者只需支付应由个人负担的部分。

　　4.长期异地居住的，在未实行异地门诊直接结算前，由参保人先行垫付，再到参保地经办机构报销。

　　六、城乡居民大病保险待遇

　　所有参加我市城乡居民医保的参保居民均可按规定享受城乡居民大病保险待遇，具体标准如下:

　　1、筹资标准

　　2023年城乡居民大病保险筹资标准暂为每人每年85元，从统筹基金结余中划出，个人无需另行缴费。

　　2、支付范围

　　对参保居民发生的统筹基金支付范围内住院和特殊疾病门诊医疗费用，经基本医疗保险支付后个人自付部分医疗费用超过起付标准以上的，按规定纳入大病保险支付范围，包括个人起付标准以内费用、医保三项目录乙类个人先行自付部分的费用、统筹基金支付范围内三项目录及医用耗材个人按比例负担的费用、基本医保最高支付限额以上部分合规医疗费用。异地急转诊及未按规定转诊的，个人自付比例和起付标准提高部分的费用、医用耗材限额以上费用，统筹基金支付限价及特殊疾病门诊治疗最高支付限额以上部分费用不纳入大病保险合规费用范围。

　　3、起付标准

　　城乡居民大病保险起付标准为12000元，特困供养人员、最低生活保障家庭成员和返贫致贫人口起付标准6000元，年度累计支付一次。

　　四、支付标准

　　哈尔滨市城乡居民医保大病保险支付比例：

　　普通人群：

　　0-2万元(含2万元) 统筹基金支付比例为65% 。

　　2-5万元(含5万元)统筹基金支付比例为70%。

　　5万元以上统筹基金支付比例为75%。

　　特困供养人员、最低生活保障家庭成员和返贫致贫人口：

　　0-2万元(含2万元) 统筹基金支付比例为70% 。

　　2-5万元(含5万元)统筹基金支付比例为75%。

　　5万元以上统筹基金支付比例为80%。