委 托 书

　　委托人：　　　　 ，性别　　 ，身份证号 　　　　　　　　，与接种学生的关系是　　　　。

　　被委托人：　　　　 ，性别 　　，身份证号 　　　　　　　　，与接种学生的关系　　　　。

　　由于本人 　　　　　　(原因)不能亲自陪同我的孩子进行新冠疫苗接种，特委托　　　　 作为我的委托人代表我陪同孩子进行新冠疫苗接种。对于接种过程中被委托人签署的有关文书，我均予以认可，并承担相应责任。

　　委托人：　　　　

　　2021年　 月　　日