新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书

　　新型冠状病毒肺炎是一种由新型冠状病毒感染引起，经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径，人群普遍易感的新发传染病。常见的临床表现有发热、乏力、干咳等，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重，严重者可致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。目前疫情已蔓延至全球，对公众健康构成严重威胁。

　　根据当前新冠肺炎防控需要，对3岁及以上人群开展新型冠状病毒疫苗接种。

　　【接种对象】本次接种的新型冠状病毒灭活疫苗，接种对象为3岁及以上人群。

　　【免疫程序】免疫程序为2剂次，接种间隔建议23周，第2剂在8周内尽早完成。

　　【不良反应】接种部位不良反应常见疼痛、肿胀，偶见瘙痒、红斑、硬结等;全身反应常见乏力、发热、肌痛、腹泻、恶心、头痛、咳嗽、流涕，偶见呕吐、腹胀、腹痛、头晕、食欲减退、超敏反应、红斑、瘙痒、丘疹等。以轻度反应为主，一般不需处理。详见疫苗说明书。

　　【接种禁忌】本疫苗的接种禁忌包括: (1) 对疫苗或疫苗成分(灭活的新冠病毒、氢氧化铝、磷酸氢二钠、磷酸二氢钠、氯化钠等)过敏者: (2) 患急性疾病者: (3) 处于慢性疾病的急性发作期者或未控制的严重慢性病患者: (4) 正在发热者: (5) 妊娠期。详见说明书。

　　【注意事项】接种后应留观30分钟，无异常方可离开。如接种后出现不适未能自行缓解，应及时就医，并报告接种单位。与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。其他事项详见疫苗说明书。

　　【异常反应补偿】如经调查诊断或 鉴定，结论为异常反应或不能排除，由疫苗生产企业确定的、承保异常反应补偿保险的保险公司进行补偿。

　　请您认真阅读以上内容，如实提供您的监护对象的健康状况和是否有接种禁忌等情况。

　　为保证安全有效地接种，医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议，请如实提供:

　　 预检医生:

　　本监护人已认真阅读以上知情同意书内容，如实提供接种对象的健康状况和健康信息，同意预检医生作出的医学建议。

　　接种对象签名(正楷字体) :____________ 所在学校年段班级:___________________

　　接种对象身份证号：________________ 联系电话(如有)：___________________

　　监护人签名：______________ 联系电话：_________________

签字日期：_________年_____月_____日

　　接种单位(盖章)：__________________ 日期：_________年_____月_____日