2022年宁波部分医保待遇和就医管理最新政策调整

　　为贯彻落实国家、省医疗保障待遇清单有关要求和省“智慧医保”推进会精神，保障我市参保人员正常医保待遇不受系统上线影响，经市政府同意，现将有关医保待遇和就医管理办法调整如下：

　　一、调整部分医疗保险待遇

　　（一）调整部分住院医保待遇

　　2022年3月1日起，三级甲等医院的基本医疗保险住院起付标准，从1500元调整为1200元。

　　（二）调整成年居民转诊住院待遇

　　2022年3月1日起，参加城乡居民医保的成年居民，经签约社区卫生服务机构（乡镇卫生院）转诊，到市内二级及以上医疗机构住院的，住院费用在起付标准以上至4万元（含）部分，医保基金支付比例调整为70%，4万元以上至支付限额（含）以下部分，医保基金支付比例调整为75%。

　　（三）调整建国前参加革命工作的老工人医保待遇

　　2022年3月1日起，建国前参加革命老工人在门诊、住院及门诊特殊病种发生的个人自付医疗费，在享受基本医疗保险退休职工待遇的基础上再减半计算，减半金额由统筹基金支付。

　　（四）调整全市新冠肺炎筛查诊疗相关费用支付政策

　　为切实做好疫情防控保障工作，2022年1月1日起，对《宁波市卫生健康委 宁波市财政局 宁波市医疗保障局关于做好全市新冠肺炎筛查诊疗相关费用结算工作的通知》（甬卫发〔2020〕88号）第一条第（一）至（五）项中的相关医疗费用，不再区分是否参加我市基本医疗保险，统一由职工医保统筹基金按78%比例支付，财政按22%比例补助。

　　二、调整部分就医管理办法

　　（一）调整暂停医保结算服务期间费用结算办法

　　参保人在省智慧医保平台上线停机切换期间持社会保障卡就医，医保基金支付范围内的门诊医疗费享受应急记账待遇，其中在职职工个人承担20%、退休人员个人承担15%、城乡居民医保参保人员个人承担50%，其余由统筹基金支付；统筹人员100%由基金支付。定点医疗机构记账后仍按原渠道上传应急记账费用明细，由经办机构在原医保系统结算支付后将支付信息上传至省智慧医保系统。

　　省智慧医保平台上线后，医保经办机构或定点医疗机构的医保计算机系统因故障或维护需要暂停医保结算服务时，参保人员在定点医疗机构发生医疗费的，由个人垫付全部费用，待系统恢复后，携带自费票据原件、本人社会保障卡（或医保电子凭证）到原就诊定点医疗机构，由医疗机构通过医保系统，重新结算个人垫付的医疗费用。或按规定向医保经办机构申请零星报销。

　　（二）调整院外检查（治疗）结算办法

　　2022年3月1日起，参保人员住院期间按规定需进行院外检查、治疗的，定点医疗机构应为参保人员办理院外检查（治疗）手续（外检外购登记），相关费用由参保人员先自费垫付后持有效票据申请零星报销，按规定享受院外检查（治疗）待遇。

　　（三）临时调整外配处方购药方式

　　“智慧医保”平台外配处方电子化流转功能完善前，临时调整外配处方购药办法，2022年3月1日起，参保人员到定点零售药店外配购药的，需持定点医疗机构出具的纸质外配处方。定点医疗机构出具外配处方时，应严格区分5类处方类型：医保普通门诊处方、医保门诊特殊病种处方、大病特药处方、丙肝用药处方及自费外配处方。出具的外配处方，应加盖有医疗机构印章、医生姓名专用章，处方上应明确医保结算等级（类别）。

　　定点零售药店根据5类处方类型，选择相应的医保结算待遇。其中接收医保普通门诊医保外配处方时，应根据处方上标注的医疗机构结算等级（类别），对应选择“三级医院（普通门诊）”、“其他医院（其他门诊）”、“社区医院（村卫门诊）”上传信息，参保人员仍按出具处方的定点医疗机构结算等级（类别）享受相应的购药待遇。

　　（四）规范历年个账资金支付范围

　　2022年3月1日起，将有国家编码的目录外药品（包括中药饮片、自制制剂）、目录外服务项目和材料，纳入历年个账资金支付范围,无国家编码的,由个人现金支付。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　家庭医生签约服务费中的个人支付部分由个人现金支付，医保基金支付部分经医疗机构所在地卫健行政部门汇总审核后，向医疗机构所属医保经办机构按险种提供签约相关数据用于支付。

　　种植牙支付规定按照《聚焦医保支付改革助推共同富裕 实施医保种植牙项目协议书》（以下简称《协议书》）协议条款执行，历年个账资金支付范围限《协议书》品牌目录范围内种植体及其规定的医保支付标准。

　　（五）明确医疗费个人负担范围

　　医疗费个人负担包括个人自费和个人自付。

　　个人自费是指不列入基本医疗保险支付范围，按规定需由参保人员个人支付的医疗费用及其他费用。

　　个人自付是指列入基本医疗保险支付范围，按规定需由参保人员个人支付的医疗费用，包括乙类医疗费个人按比例先行自付的费用、起付标准内由个人自负的费用、进入统筹基金支付后个人按比例承担的费用。

　　基本医疗保险目录范围内超限价部分的费用列入个人自付费用，但不纳入公务员补助金、大病保险、医疗救助等补充报销的规定支付范围。

　　基本医疗保险年度医疗费用累计按发生的医疗费计算，不包括基本医疗保险支付范围外的自费费用、乙类医疗费个人先行自付费用、门诊应急记账费用、住院院外检查（治疗）费用。

　　2022年3月1日起执行的上述政策，医疗费结算实际启效时间按我市纳入省“智慧医保”系统时间为准。