“苏惠保”问答

　　1、“苏惠保 2021”有何升级？

　　答：（1）带病可保：“苏惠保 2021”扩大了参保范围，无论是否患有既往重症均可参保。

　　（2）续保优待：对于符合 2020年苏惠保参保条件并已参与保障计划的被保险人，续保时不再区分是否属于“既往重症人员”，两项责任均按 70%比例赔付。

　　2、“既往重症”是什么意思？

　　答：是否属于既往重症，以参保缴费时是否患有或曾经患有 9种重症为准。重症的定义详见附件一。

　　3、哪些人可以购买？如何购买？

　　答：苏州市社会基本医疗保险参保人员，不限年龄不限职业均可参保。

　　参保人关注“苏惠保”微信公众号，点击“参保入口”即可购买苏惠 保。

　　4、需要体检吗？患病了能不能买？

　　答：不需要体检，患病了也能购买。

　　5、患病人员赔付比例有什么不同吗？

　　答：对于符合 2020年苏惠保参保条件并已参与保障计划的被保险人,续保时不再区分是否属于“既往重症人员”，两项责任均按 70%比例 赔付。对于 2021年新参保且参保缴费时患有 9种重症人员，两项责任均按 30%比例赔付。

　　6、如何使用医保个账购买苏惠保？

　　答：“苏惠保”已获苏州市医保局批准列入医保个人账户可购买商业健康保险产品目录。凡是医保个账办理划账时往年结余金额在 3000元 以上的职工医保参保人，可使用医保个人账户购买“苏惠保”。

　　先付款后抵扣，抵扣成功后退还原支付保费。

　　不论医保个账支付成功与否,均不影响被保险人正常享有苏惠保相关权益。

　　7、“苏惠保”的保障责任是什么？

　　答：在保险期间内，“苏惠保”承担以下两项保障责任，保障责任一是医疗费用（被保险人在指定医疗机构所发生的自负费用和合规自费费用，经苏州市社会基本医疗保险和大病保险补偿后的剩余部分）；

　　保障责任二是特定高额自费药品费用。

　　8、“苏惠保”的保额和赔付比例是多少？

　　答：“苏惠保”的保额共计 200万元，保障责任一医疗费用保额 100 万元，保障责任二特定高额自费药品费用保额 100万元，普通参保人员的赔付比例是 70%，2021年新参保且参保缴费时患有 9种重症人员的赔付比例是 30%。

　　9、在哪些医疗机构发生的医疗费用可以理赔？

　　答：在苏州市基本医保定点医院、定点社区卫生服务机构，以及符合大病保险补偿规定的定点零售药店用医保卡结算的医疗费用可以理赔。

　　在苏州市外医疗机构（仅限中国大陆境内的社会医疗保险定点医院)就医，对其经苏州市社会基本医疗保险及大病保险报销后，符合本产品保障范围内的医疗费用，苏惠保予以报销。

　　10、什么是自负费用？

　　答：自负费用是指在医疗基金支付范围内或符合医疗保险限制规定的费用由各类医保基金按规定的额度或比例结付后，按规定由参保人员负担的费用。

　　11、什么是合规自费费用？

　　答：合规自费费用是指在医保定点医院、定点社区卫生服务机构和大病保险定点零售药店发生并由医疗保险信息系统确认并记录的符合大病保险目录的自费费用。

　　12、什么是特药直付？

　　答：被保险人申请的“苏惠保”特定高额药品通过用药合理性审核后,健康服务专员将通过短信发放购药凭证给被保险人，无需被保险人先垫付资金购买药品后再申请理赔报销，被保险人凭购药凭证到店自取药品或选择指定药店免费送药上门服务，普通参保人员凭购药凭证仅需支付 30%的费用，既往重症人员凭购药凭证需支付 70%的费用。

　　13、出险之后，如何理赔？

　　答：（1）线上理赔：关注“东吴人寿微服务”微信公众号或下载“东 吴人寿”App，依次点击微服务＞理赔服务＞苏惠保，影像上传理赔材料。

　　（2）线下理赔：被保险人可携带理赔相关材料至东吴人寿苏州分公司及支公司线下网点申请理赔，详见《理赔须知》。

　　14、理赔有次数限制吗？

　　答：保障期限内，理赔次数无限制，符合“苏惠保”理赔标准即可理赔。累计赔付金额以两项保障责任的保额为限。

　　15、“苏惠保”2022年如何续保？

　　答：“苏惠保”基于整体赔付情况，可能存在次年保障责任及定价的调整。如果调整，将在投保开放期前予以公示并通知参保人。客户续费重新参保，不因个人理赔记录而拒绝其参保。

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