姓名

性别

民族

照片

（小2寸）

出生

年月

年龄

政治面貌

文化程度

安置地点

入伍时间

退役时间

身份证号码

联系电话

现家庭住址

籍 贯

县（市、区）退役军人事务局意见

盖 章

年 月 日

备注