适龄儿童姓名

性别

出生年月日

身份证号

居住地址

户口簿地址

父亲姓名

单位

电话

身份证号

母亲姓名

单位

电话

身份证号

其他法定监护人姓名

单位

电话

身份证号

积分

情况

（根据

实际

填写）

①居住地与申请学校是否属同一镇（街）□ ②积分是否大于0分□

③其他情况说明（ ）。

1.

参加

社保

参保人

姓名

参保人

身份证号

参保人与儿童关系

参保人参保月数（非必填项）

参保人参保起止时间（非必填项）

2.住房保障

房产主姓名

房产主与儿童关系

3.居

住

年

限

市外

户籍

填写

居住证持证人姓名

居住证持证人身份证号码

居住证持证人与儿童关系

居住证有效月数（非必填项）

居住证有效起止时间（非必填项）

市内户籍填写

营业执照（或其他合法有效证件）有效月数

营业执照（或其他合法有效证件）持证人与儿童关系

4.投资纳税

投资纳税人姓名

投资纳税人与儿童关系

5.加分奖励

加分奖励内容：①具有惠城区户籍□ ②参加志愿服务获区表彰□

③见义勇为行为受区表彰□

家长承诺签名确认

本人承诺以上所填信息真实准确无误，如有弄虚作假，同意取消积分入学资格，并承担由此产生的一切责任。

家长签名：

2021年 月 日

学校初审

①居住地与申请学校是否属同一镇（街）□ ②积分是否大于0分□

③是否有参加社保□ ④是否有住房保障□ ⑤是否有居住年限□

⑥是否有投资纳税□ ⑦是否有加分奖励□

⑧其他情况说明（ ）。

学校意见

审核人： 年 月 日

职能部门审核

指标

参保（居住）月数

参保（居住）起止时间

审核分数

备注

1.参加社保

2.住房保障

3.居住年限

4.投资纳税

5.加分奖励

备注